同意事項

    申込内容について、下記の同意事項に同意した上で、以下のとおり申込みます。なお、本申込書の記載内容に虚偽はありません。

    1. 添付書類で確認できない事項について、追加で関係書類の提出が必要となることがあること
    2. 申込時に添付した書類等は返却しないこと
    3. 申込内容に虚偽等があった場合は特産品詰め合わせの額の返還を求められることがあること

    同意をしますか?

    同意します

    申込者

    氏名 (必須)

    メールアドレス (必須)

    郵便番号 (必須)

    都道府県 (必須)

    市区町村以降の住所 (必須)


    学生の情報(特産品詰め合わせ送付先)

    ふりがな (必須)

    氏名 (必須)

    生年月日 (必須)

    年齢(必須)

    郵便番号 (必須)

    都道府県 (必須)

    市区町村以降の住所 (必須)

    電話番号 ※日中に連絡可能な電話番号 ※ハイフン不要

    学校名

    学年

    玉名市在住の保護者
    (学生の父母又はその他学生を扶養している親族)の情報

    申込者と氏名・住所が同じの場合はチェックを入れてください

    はい

    氏名

    郵便番号

    都道府県

    市区町村以降の住所

    学生との続柄

    電話番号 ※日中に連絡可能な電話番号 ※ハイフン不要

    ご記入いただいた個人情報につきましては、ふるさとたまな便事業においてのみ使用いたします。